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Traitement des méniscopathies dégénératives (MD)

Cette pathologie très fréquente est souvent considérée comme une pré-arthrose au-delà de 35 ans. Lorsqu’elle est associée à une gonalgie, ce qui est fréquent, que faut-il proposer ?

Récemment, plusieurs études randomisées ont remis en cause l’efficacité du traitement chirurgical de ces lésions (1)(2).

De ces travaux, on peut retenir que :

  • la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) ne devrait plus être proposée comme traitement de première intention des lésions méniscales dégénératives (LMD), à de rares exceptions près ;
  • la MPA ne devrait être envisagée qu’après une évaluation clinique et radiologique satisfaisante ;
  • la MPA n’apporterait pas de bénéfice par rapport au traitement médical ou à une chirurgie « placebo » ;
  • l’IRM du genou n’est généralement pas indiquée lors du bilan de première intention ;
  • la radiographie du genou reste l’examen de référence permettant d’appuyer un diagnostic de gonarthrose ou de certaines pathologies rares, telles que des tumeurs ou des fractures du genou.

Bollen, l’auteur d’une méta-analyse récente (3) conclut que dans le cadre de MD douloureuses les preuves selon lesquelles une MPA est inefficace semblent très ténues.

Selon une autre méta-analyse de Thorlund et coll., la fréquence des MPA pratiquées au Danemark a doublé de 2000 à 2011, l’augmentation la plus importante étant survenue chez les patients d’âge moyen et plus âgés (4).  Mais pour les auteurs, cette augmentation est en contradiction avec les preuves de plus en plus nombreuses que la MPA ne présente pas d’avantage supplémentaire par rapport aux traitements non chirurgicaux.

 

Une MD peut être définie comme une lésion non traumatique se développant progressivement sous forme d’une fissure horizontale au sein du ménisque chez un patient après 35 ans. La partie centrale du ménisque devient plus fragile et peut être le point de départ de lésions parfois complexes (5). Les MD sont le plus souvent asymptomatiques et situées au segment postérieur du ménisque interne. Leur prévalence augmente avec l’âge : de 19 à 32 % entre 50 et 59 ans et de 51 à 56 % entre 70 et 90 ans selon le sexe (6). Cette prévalence augmente entre 76 et 91 % en cas d’arthrose. Aussi, les MD sont fortement associées à la gonarthrose et sont désormais considérées comme le signe d’une arthrose débutante non visible sur les radiographies standards. Ainsi, l’existence sur une IRM d’une LMD est associée à un risque 6 fois supérieur de développer une arthrose dans les 30 mois.

Sur le plan physiopathologique, le lien exact entre MD et arthrose n’est pas encore clairement établi (7).

Un travail très récent de Abram et coll. a été réalisé à partir de patients ayant subi une MPA en Angleterre sur une période de 20 ans (de 1997 à 2017), soit plus de 806 000 patients. Ce travail a permis de montrer que la proportion de patients ayant subi une arthroplastie dans l’année suivant une MPA a augmenté (8). En 2015-2016, parmi les patients âgés de soixante ans et plus ayant subi une MPA, 10 % ont subi une arthroplastie du genou dans l’année suivant la MPA (en 2014-2015, 17 % ont subi une arthroplastie du genou dans les 2 ans).

 Il serait recommandé d’élaborer et d’adopter des directives nationales sur les traitements afin d’améliorer et de normaliser le traitement des MD.

 

Au total, il n’y a pas de problème majeur pour poser une indication chirurgicale en cas de lésion méniscale traumatique. Pour une MD le traitement chirurgical n’est plus recommandé, un traitement conservateur est à privilégier.

Les conclusions de l’IRM (demandée après échec du traitement médical) sont à corréler à l’anamnèse et à l’examen clinique. En l’absence de parallélisme anatomo -clinique il est recommandé de privilégier le patient et son état clinique.

 

Références :

  1. Seil R, Karlsson J, Beaufils P. The difficult balance between scientific evidence and clinical practice : The 2016 ESSKA meniscus consensus on the surgical management of degenerative meniscus lesions.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2017) 25 :333-334.
  2. Beaufils P, Becker R, Kopf S. Surgical management of degenerative meniscus lesions : The 2016 ESSKA meniscus consensus.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb ;25(2) :335-346.
  3. Bollen SR. Is arthroscopy of the knee completely useless ? Meta-analysis : a reviewer’s nightmare.Bone Joint J. 2015 Dec ;97-B(12) :1591-2.
  4. Thorlund B, Hare KB, Lohmander S, Large increase in arthroscopic meniscus surgery in the middle-aged and older population in Denmark from 2000 to 2011. Acta Orthopedia 2014 ;85(3) :287-292
  5. Billières J, Miozzari H, Lübbeke A, Hannouche D. Faut-il opérer les lésions dégénératives du ménisque ? Rev Med Suisse 2017 ; volume 13. P. 2173-2176.
  6. Englund M, Guermazi A,  Gale D. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.N N Engl J Med 2008 ; 359 :1108-1115.
  7. Englund M, Guermazi A,  Roemeur F.W et al . Meniscal tear in knees without surgery and the development of radiographic osteoarthritis among middle-aged and elderly persons.Arthritis & Rheum 2009 ; (60) -3 : 831-839.
  8. Abram SGF, Judge A, Beard DJ, Price AJ. Rates of knee arthroplasty within one-year of undergoing arthroscopic partial meniscectomy in England : temporal trends, regional and age-group variation in conversion rates. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Apr 26, S1063-4584(19)30959-8.

 

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